Автор Тема: Мозъчна смърт ?  (Прочетена 1715 пъти)

0 Потребители и 1 Гост преглежда(т) тази тема.

Неактивен dinkotaslajov

  • Нов
  • Публикации: 47
  • Пол: Мъж
  • Моля помогнете ми!
    • Профил
Мозъчна смърт ?
« -: 11.11.2015 17:22:39 »
Мозъчна смърт
[/b]
При вероятна ситуация, пациент с GCS < 5 задължително се уведомява координатора по донорство. Попълва се формата в софтуера на ИАТ,, Пациенти в кома”. При настъпването на МС и стартиране  на процедура по окончателно доказване на мозъчна смърт на потенциалния донор, координатора от съответното лечебно  заведение следва да информира дежурния лекар в / или изпълнителния директор на  ИАТ за евентуално предстояща процедура. Информира също за нивото до което е достигнала- заседания на комисията за мозъчна смърт
•   Към установяване на смъртта се пристъпва веднага след като стане известно нейното настъпване.
•   Смъртта се установява в лечебно заведение, "Съобщение за смърт" се попълва в три екземпляра, от лекуващия лекар, единият от които се съхранява в създаден за целта регистър в лечебното заведение.
•   Смъртта е настъпила при наличие на трайно и необратимо спиране на всички функции на главния мозък и налична сърдечна дейност.

•   Смърт в условията на кардио-пулмонална ресусцитация в случай на МС, се установява от лекаря, извършващ ресусцитацията. Класификацията на  Maastricht - 4. Когато ресусцитацията се осъществява от екип от лекари, смъртта се установява от неговия ръководител, който взема решение за прекратяване на ресусцитацията.

•   Смърт при трайно и необратимо спиране на всички функции на главния мозък и налична сърдечна дейност се установява от постоянно действаща комисия в състав от трима лекари. Комисията се назначава от ръководителя на лечебното заведение след получаване на съгласие от директора на Изпълнителната агенция по трансплантация (ИАТ). В състава на комисията се включват лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение, неврология, неврохирургия или образна диагностика.
Мозъчна смърт - изложение
В наши дни , не само в медицинската образователна система е възприета концепцията за мозъчна смърт.  Критериите за диагнозата Мозъчна смърт, които се използват  се различават от концепцията мозъчна смърт. Има три основни концепции
•   Концепция : Цялостна мозъчна смърт- Невъзвратимо спиране на мозъчната функция на хемисферите и мозъчния ствол. Това е най- широко разпространената концепция. Съпоставени с диагностичните критерии на цяластна МС, включително клиничен неврологичен преглед/ за демонстрация на липсата на активност на мозъчния ствол /плюс поне на един инструментален тест за доказване за съществуването на феномени свързани с МС / ЕЕГ, мултимодални евокирани потенциали, церебрална ангиография, транскраниална доплерсонография, сцинтиграфия и др./

•   Концепция Мозъчна смърт – Тя се дефинира като невъзвратима загуба на съзнание комбинирано с невъзвратима загуба на възможността за спонтанно дишане. Диагнозата МС може да се обследва базирайки се на липсата на мозъчна активност чрез клиничен преглед. Не се изискват инструментални тестове за диагнозата

•   Висока мозъчна смърт или неокортикална смърт. Тази формулировка се налага в последните години. Висока мозъчна смърт се дефинира като безвъзвратна загуба на съзнание, с персистиращо будуване. Диагнозата се базира на клиничния преглед, който демонстрира липсата на съзнание.


Диагнозата МС изисква доказването на първите две концепции: Цялостна мозъчна смърт или концепция Мозъчна смърт.

Вегетативно състояние / неокортикална смърт/- не е подходящо за донорство състояние, поради функциониране на мозъчния ствол и други подкорови структури.

ПРЕДИ ПРИСТЪПВАНЕ КЪМ ДИАГНОСТИКА НА МС ПРОВЕРИ:
•   Задължително се изключват някои състояния които да симулират клинични находки  при пациенти с мозъчна смърт.

Диагнозата МС има основни предпоставки и задължителни условия:

      1.Основна предпоставка:
                     
Кома с ясен произход
2. Задължителни условия:
-нормално средно артериално налягане (Systolic blood pressure > 90 mmHg, MAP > 60 mmHg  при възрастни)
- без тежка хипотермия/ телесна температура – кожна, не по-ниска от 35˚С/
-Липса на ефект от невродепресивни  и анестетични медикаменти
-липса на ефект от невромускулни блокери
-Липса на ефект от антихолинергични медикаменти
      -Липса на тежки електролитни , метаболитни и ендокринни нарушения


Table 1.
Пояснения:
А.Основно  правило е да се изключи ефекта на физични агенти, които индуцират хипотермия/ да не забравяме че при МС често се асоциира със спонтанна хипотермия/
Б. Предишна употреба на невродепресори и невромускулни блокери. Важно е да се наблегне, че приложението на медикаменти като бензодиазепини, барбитурати, антихолинергици, невромускулни блокери, могат да симулират МС при физичен преглед. При тези случаи се препоръчва,  те да бъдат антагонизирани, като се използват специфичните им антагонисти. Понякога е разумно да се даде време за елиминация на медикаментите.
В случай на съмнение, инструменталните тестове са тези, които са рефрактерни на медикаментозните влияния за диагнозата.Предпочитат се  тестове демостриращи церебрален циркулаторен арест/ конвенционална артериография, изследване на перфузията чрез радиоизотопи, транскраниална Доплер сонография/ или мултимодални евокирани потенциали.
В. Хемодинамична стабилност е необходимо условие за поставяне на диагноза МС, поради причината , че тежка артериална хипотензия / напр. хеморагичен шок  / може да наруши сериозно мозъчната перфузия и това може да симулира МС.
Алгоритъм на доказване на Мозъчна смърт

1.    Вариянт №1 два клинични прегледа за отчитане на клиничните тестове по приложение № 1 през не по-малко от 12 часа; във Франция инструменталните тестове за по-голяма сигурност  са задължителни, не пожелателни. По тази причина ИАТ препоръчва използването  поне на един  интрументален метод.
   
2. Вариянт № 2  два клинични прегледа за отчитане на клиничните тестове по приложение № 1 и две електроенцефалографски изследвания (ЕЕГ изследвания) по приложение № 2 в следната последователност:
а) клиничен преглед;
б) две ЕЕГ изследвания, през 6 часа;
в) втори клиничен преглед;
,,Златния стандарт” остава ангиографско изследване или компютър томографска ангиография. Не препоръчваме /мнение на дружеството по Анестезиология- България/  диагностика основана само на  ЕЕГ.
ЕЕГ се влияе от медикаменти. В случай на съмнение, инструментални тестове, които са рефрактерни на медикаментозните влияния за диагнозата.Предпочитат се  тестове демостриращи церебрален циркулаторен арест/ конвенционална артериография, изследване на перфузията чрез радиоизотопи, транскраниална Доплер сонография/ или мултимодални евокирани потенциали.

3. Вариянт № 3  два клинични прегледа за отчитане на клиничните тестове по приложение № 1 и едно инструментално изследване, потвърждаващо липсата на мозъчен кръвоток, съгласно приложение № 2 в следната последователност:
а) клиничен преглед;
б) инструментално изследване, потвърждаващо липсата на мозъчен кръвоток;
в) втори клиничен преглед, проведен не по-малко от два часа след инструменталното изследване по буква "б".
(2) При невъзможност от извършване на всички клинични тестове по приложение № 1 комисията вписва това обстоятелство в протокола и установява смърт при трайно и необратимо спиране на всички функции на главния мозък и налична сърдечна дейност по реда на ал. 1, т. 3. В този случай клиничните прегледи се извършват чрез отчитане само на клиничните тестове, които могат да бъдат извършени.
(3) При съмнения за въздействие на медикаменти или токсини, потискащи функцията на централната нервна система (ЦНС), както и миорелаксанти, установяване на смърт при трайно и необратимо спиране на всички функции на главния мозък и налична сърдечна дейност се извършва по реда на ал. 1, т. 3 и чл. 11, ал. 3, т. 3.- кои инструментални тестове, някои се влияят от медикаментите има и други освен ангиографското изследване
Кой и как участва в доказването на МС
•   Комисията установява смъртта при трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително на мозъчния ствол, с единодушно съгласие.

•   В случай че някой от клиничните тестове или инструментален метод потвърди наличието на някаква мозъчна функция, нова процедура за установяване на смъртта като трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително и на функциите на мозъчния ствол, започва отначало след не по-малко от 12 часа.
•   Време на настъпване на смъртта при трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително на мозъчния ствол, е моментът на извършване на апнеичния тест. Съобщението за смъртта на пациента се пише от лекуващ/ дежурен лекар в лечебното заведение установило МС.
•   След установяване на смърт при трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително на мозъчния ствол, се преминава от  живото-поддържащото лечение  към органо-съхраняваща терапия.
•   с цел запазване на плода в случай на бременност - до достигане на такъв срок на бременността, който би гарантирал жизнеспособен плод; в този случай контролът върху терапията се поема от съответния клиничен екип.  Това не е будна кома ???? Единственно, при недоносен плод да се направи подготовка на плода в рамките на 24-до 48 часа.
•   Протоколът по приложение № 1/ установяване на МС от Комисията за МС в лечебното заведение/ се подписва в два екземпляра.
             Единият екземпляр от протокола се прилага към "История на заболяването на пациента". Вторият екземпляр се предоставя на експлантационните екипи в случай на донорство на органи, тъкани или клетки.

С уважение Динко Димитров!