Автор Тема: Подготовка на пациент за бъбречна трансплантация  (Прочетена 1929 пъти)

0 Потребители и 1 Гост преглежда(т) тази тема.

Неактивен dinkotaslajov

  • Нов
  • Публикации: 47
  • Пол: Мъж
  • Моля помогнете ми!
    • Профил
Бъбречната трансплантация (БТ) е оптималният метод за лечение на хроничната бъбречна недостатъчност -ІІІ ст. (ХБН - ІІІ ст.), респ. хронично бъбречно заболяване -  V ст. (ХБЗ - V ст.).
1. Необходимост от БТ.
[/b]
При оценката на броя на болните, които се нуждаят от БТ е необходимо да се съобразят основните епидемиологични данни за ХБН–ІІІст. и особено, че има линеарно увеличаване на тези болни с около 7,5% годишно.

2. Обща оценка
А. Всички болни с ХБН (ХБЗ) трябва да се обсъждат за БТ, ако нямат абсолютни контраиндикации, тъй като тя предлага по-добра преживяемост и качество на живот в сравнение с диализата.
Б. Продължителната диализа, предшестващите тежки инфекции, неоплазмите, сърдечно-съдовите и стомашно-чревните заболявания не трябва да се считат като абсолютна контраиндикация за БТ, въпреки че повишават риска от посттрансплантационна заболяемост и смъртност.
В. Психологическата оценка на кандидатите за БТ трябва да включва и способността им за стриктно спазване изискванията на бъдещото имунносупресивно лечение. Липсата на активно съдействие в лечението влошава резултата и е честа причина за загуба на транспланта.

3. Информация за реципиента
А. На всеки потенциален кандидат за БТ трябва да се предостави информация на разбираем за пациента език относно предимствата на метода, усложненията, страничните ефекти свързани с имуносупресивното лечение, заболеваемостта, смъртността и данни относно различните източници на бъбреци за трансплантация, включително и маргиналните органи.
Б. Включването в листата на чакащите е последната стъпка на процедурата и изисква официално информирано съгласие (често правно) от бъдещия реципиент.
В. Всички критични аспекти при подбора на донора за БТ, включително и използването на маргинални органи изисква информирано съгласие от страна на реципиента.

4. Контраиндикации 
4.1. Абсолютни контраиндикации за БТ
Неконролируеми неоплазми, малигнени кръвни заболявания, НІV позитивност, активни системни инфекции и всяко заболяване, при което се очаква продължителност на живота под 2 г.

4.2. Релативни контраиндикации за БТ
4.2.1. Неоплазми 
А. Кандидати за БТ, особено над 50 годишна възраст, трябва да се скринират за наличие на предшестващи или налични неоплазми.Б. При болни с предшестващ неоплазмен процес, БТ се има предвид, ако няма данни за съществуващ неоплазмен процес. Препоръчва се изчакване, като времето между лечението на неоплазмата и БТ се определя от типа на неоплазмата.
В. След БТ, се препоръчва наблюдение за превенция и откриване на de novo неоплазми.

4.2.2. Риск от инфекции

   Хепатит С вирусна (НСV) инфекция.
А. Всички кандидати за БТ трябва да се тестват за анти-НСV антитела. Позитивните пациенти се тестват за HCV–RNA. Пациенти, които са позитивни за анти-НСV антитела, но с негативна НСV виремия са с много нисък риск за развитие на чернодробно заболяване след БТ.
Б. Наличие на НСV-RNA в серума се търси при реципиенти за БТ с чернодробно заболяване, дори и да не се откриват анти-НСV антитела.
В. Всички НСV позитивни пациенти влизат в съображение за БТ, тъй като смъртността при тях не е по-голяма от тази при диализираните през първите 10 години. 
Г. НСV инфектираните кандидати за БТ с повишени нива на трансаминазите (ALT), изискват чернодробна биопсия. При тези с нормални нива, чернодробната биопсия е желателна, но не задължителна.
Д. Кандидатите за БТ с напреднала цироза се обсъждат за комбинирана бъбречна и чернодробна трансплантация.
Е. Болните с хроничен активен хепатит се лекуват с интерферон преди БТ. Те остават в листата на чакащите. В случай на БТ лечението с интерферон се прекратява. Болните без подобрение след лечението могат да се регистрират за БТ, но след грижливо обсъждане и информация.
Ж. Бъбреците от НСV позитивни донори (живи или трупни), могат да се предложат на HCV-RNA позитивни реципиенти при тяхно съгласие. Определянето на генотиповете на НСV на реципиента и донора е важно за по-нататъшното оценяване на резултатите.

   
Хепатит В вирусна (НВV) инфекция
А. Всичи кандидати за БТ трябва да се тестват за НВV инфекция. HBsAg позитивни реципиенти са с повишен риск от леталитет в дългосрочен план след БТ, в сравнение с негативните.
Б. Кандидатите за БТ, инфектирани с НВV се изследват за вирусна репликация. Пациенти с маркери за вирусна репликация (HbeAg позитивни и/или HBV-DNA позитивни) се нуждаят от обстойна оценка на чернодробната функция вкл. чернодробна биопсия. Пациенти, които са с повишени трансаминази (ALT), са с повишен риск от прогресиращо чернодробно увреждане след БТ.
В. Кандидатите за БТ с чернодробна цироза трябва да се обсъждат за комбинирана бъбречна и чернодробна трансплантация.
Г. Кандидатите за БТ с активно чернодробно заболяване трябва да се лекуват с интерферон и/или ламивудин преди БТ. Болните без подобрение след лечението могат да се регистрират за БТ, но след грижливо обсъждане и информация.
Д. Бъбреците от инфектирани с НВV донори могат да се предложат на  НВV позитивни реципиенти с тяхното съгласие. Ваксинирани пациенти

4.2.3. Рецидив на първичното бъбречно заболяване
Рецидив на първичен гломерулонефрит
А. Огнищно-сегментната гломерулосклероза и хиалиноза (ОСГСХ) не е контраиндикация за БТ въпреки големия риск от рецидив. Болните с рецидив имат намалена преживяемост на присадката. При жив донор е необходимо да се разясни на пациента и рискът от ранен рецидив в присадката и загубата й. Приблизително 15-50% от болните развиват ранен рецидив на ОСГСХ в първата присадка. Не е възможно да се предскаже кой болен ще има рецидив след БТ. В някои случаи за лечението може да помогне плазмаферезата и повишаване дозата на калциневриновия инхибитор, което крие риск от интоксикация.
Б. Мембранозната  нефропатия не е контраиндикация за БТ, въпреки че няма ефективно лечение на рецидивите. Около 20-30% от възрастните пациенти могат да развият рецидив след БТ.
В. Мембранопролиферативният гломерулонефрит (МПГН) не е контраиндикация за БТ. МПГН тип І може да рецидивира у деца и е причина за 6% неуспех на присадката.  Рецидивите при възрастни са около 50% и преживяемостта на присадката е под 4 г. Повечето болни с ІІ тип МПГН имат хистологичен рецидив – 10% при деца и 28% при възрастни.
Г. IgA нефритът не е контраиндикация за БТ, но рискът от рецидив е пропорционален на продължителността на наблюдението, като достига почти 100% между 10-20 г. след БТ. Болни с хистологични белези за рецидив имат по-малка преживяемост на присадката от болните без рецидив.
Д. При антигломеруло-базалномембарнният гломерулонефрит се препоръчва да се изчака до изчезването на циркулиращите анти-GBM антитела преди БТ. Заболяването рацидивира само при наличие на циркулиращи анти-GBM антитела. Рецидивът не винаги води до загуба на присадката.

Рецидиви на системни заболявания
А. Лупус нефритът не е контраиндикация за БТ, тъй като рискът от рецидив след трансплантация е нисък и не повлиява прогнозата.
Б. Пурпурата на Henoch – Schonlein  не е контраиндикация за БТ въпреки риска от рецидиви. Хистологичен рецидив се наблюдава в 50% от болните и е по-чест при деца, отколкото при възрастни. Преживяемостта на присадката е по-малка при болни с рецидив.
В. Бъбречната амилоидоза, асоциирана със средиземноморската треска не е контраиндикация за БТ, въпреки че амилоидозата може да рецидивира в бъбречната присадка. Това усложнение  може да се предотврати с ранно прилагане на колхицин. Не се отнася за другите случаи на амилоидоза, при които има 10-40% рецидиви.
Г. Болестта на отлагане на леки вериги е контраиндицирана за БТ, поради честите рецидиви и лошата прогноза.
Д. Хемолитично-уремичният синдром не е контраиндикация за БТ, въпреки риска от рецидиви. Честотата на риска не е определена.
Е. ANCA васкулитът не е контраиндикация за БТ. Съществува малък риск от рецидив, който е независим от наличието на циркулиращи ANCA или други антитела. Преживяемостта на присадката при болни с ANCA васкулит е подобна на тази с други причини за ХБН (ХБЗ).
Ж. Идиопатичният смесен криоглобулинемичен нефрит не е абсолютна контраиндикация за БТ когато няма сериозни чернодробни увреждания. Рискът от рецидив е голям.

Рецидиви при метаболитни заболявания
А. БТ при Диабетна нефропатия се счита за лечение на избор, въпреки данните за хистологичен рецидив няколко години след трансплантацията. Клинично разгърната нефропатия, водеща до загуба на транспланта се наблюдава в малка част от болните.
Б. Първична хипероксалурия І тип. Пациенти с такова заболяване се нуждаят от комбинирана бъбречна и чернодробна трансплантация. Само БТ ще доведе до рецидивиращо отлагане на оксалати и загуба на транспланта.
В. БТ се препоръчва при болни със Цистиноза, особено деца, защото не води до рецидив.
Г. Възможна е БТ при болестта на Fabry. Рецидивите са много редки при провеждане на ензимозаместителна терапия.

4.2.4. Превенция на тромботичните усложнения
А. Общите мерки като приложение на хепарин или нискомолекулярен хепарин, ранна постоперативна мобилизация на пациента и еластични  компресиращи чорапи, намаляват риска от тромбоза на дълбоките вени при БТ поради  хирургичната интервенция и имуносупресивното лечение.
Б. Препоръчителни са специфични мерки за намаляване на риска от съдови тромбози в присадката след БТ. Ранни усложнения в транспланта се наблюдават в 2-7% от случаите, особено в детската възраст, при забавено функциониране на присадката и в присадки с много артерии.
В. Задължително е определяне на тромботичния риск при кандидати за БТ с предшестваща анамнеза за венозни тромбози, при жени, които са приемали контрацептивни средства, при болни с диабет и атеросклероза и провеждане на съответен терапевтичен подход.

4.2.5. Ко-морбидни заболявания
А. Захарен диабет
А. БТ е метод на избор при болни с ХБН (ХБЗ) на базата на диабет, защото тя повишава преживяемостта в сравнение с диализата.
Б. При диабетици с ХБН (ХБЗ) трябва да се обмисля ранна БТ (при намаляване на гломерулната филтрация под 20 мл/мин) като първо бъбречно заместващо лечение, както и  едновременна трансплантация на бъбрек и панкреас.
В. Захарният диабет е заболяване, което повлиява успеха от БТ, заболяемостта и леталитета поради повишения риск от сърдечно-съдови усложнения и инфекции.
Г. Задължителна е оценката на кардиоваскуларния риск при пациенти с ХБН (ХБЗ) в резултат на диабетна нефропатия, които са кандидати за БТ.

Б. Кардиоваскуларна болест
А. Сърдечно-съдовите заболявания са главната причина за смъртността след БТ. Необходима е грижлива оценка за откриване и лечение на симптоматична коронарно-съдова болест и застойна сърдечна недостатъчност при клапно увреждане, кардиомиопатия и констриктивен перикардит.
Б. Трябва да се изключат или да се лекуват увреждания на периферните артериални съдове, калцификации на тазовите съдове, дисекации на аортата, съдовете на таза и симптоматична церебрална съдова болест. Те могат да бъдат причина за увреждане на присадката и намаляване преживяемостта на пациентите.
В. Поради риск от  увреждане на графта трябва да бъдат изключени състояния като венозна съдова болест, посттромботичната оклузия на пелвисните вени, радиационна ретроперитонеална фиброза на тазовата и долната абдоминална област.

4.2.6. Индивидуални рискови фактори
А. Напредналата възраст не е контраиндикация за БТ.
Б. При възрастните реципиенти се наблюдава по-рядко отхвърляне на присадката. БТ увеличава преживяемостта в сравнение с диализата.
В. При възрастни реципиенти се препоръчва грижлива оценка на сърдечносъдовия статус и адаптиране на имунносупресията, защото след трансплантацията сърдечно-съдовите заболявания и инфекциите са честа причина за смърт.

4.3. Имуногенетичeн профил на реципиента и донора-  съгласно приложение №3,4,5 попълнени   от Имунологична лаборатория

4.4. Предварителна трансплантация (БТ като първо бъбречно заместващо лечение)
А. Предварителната трансплантация от жив или трупен донор води до еквивалентна или по-добра преживяемост на пациента и на присадката отколкото БТ след започване на диализно лечение. Предварителната БТ трябва да се стимулира при всички пациенти, когато има наличен жив донор. В идеалният случай, предварителна трансплантация с трупен бъбрек трябва да се предлага на всички кандидати за трансплантация, особено на деца и болни от захарен диабет.
Б. Показател за предварителна трансплантация е клирънс на креатинина < 15 ml/min/1.73 m2 (при захарен диабет < 20 ml/min/1.73 m2 ).

5. Специфични групи

5.1. Едновременна трансплантация на бъбрек и панкреас
А. Едновременната трансплантация на бъбрек и панкреас трябва да се прилага при млади пациенти с ювенилен тип диабет като първичен терапевтичен метод за продължаване на преживяемостта им.
Б. Едновременната трансплантация на бъбрек и панкреас може да се приложи предварително или в ранния период след започването на диализа, за да се избегнат или предотвратят сериозните последици от диабета.
5.2. Едновременна трансплантация на бъбрек с черен дроб, сърце и бял дроб.
А. Едновременната трансплантация на бъбрек с черен дроб трябва да се прилага при  подбрани реципиенти, имащи едновременно бъбречна и чернодробна недостатъчност в резултат на вирусен хепатит, напреднала поликистоза на черния дроб и първична хипероксалурия.
Б. Едновременната трансплантация на бъбрек и сърце (бял дроб) трябва да се прилага при подбрани реципиенти, имащи едновременно бъбречна недостатъчност и тежка сърдечна недостатъчност независимо от причината.

6. Повторна трансплантация
Повторна БТ   се счита за свързана с повишен риск за повторно отхвърляне. Трябва да се предприемат превантивни мерки за подобряване на HLA съвместимостта. При повторна БТ, нефректомия на асимптоматична присадка не се налага.



С уважение Динко Димитров!