Автор Тема: Информация за бъбречно трансплантирани пациенти - част 1!  (Прочетена 2141 пъти)

0 Потребители и 1 Гост преглежда(т) тази тема.

Неактивен dinkotaslajov

  • Нов
  • Публикации: 47
  • Пол: Мъж
  • Моля помогнете ми!
    • Профил
1. ИНДУКЦИОННА ТЕРАПИЯ
1.1: Имуносупресивното лечение започва с комбинация от имуносупресивни медикаменти преди или по време на бъбречната трансплантация (БТ). 
1.2: В индукционна терапия се включва биологичен агент, като част от първоначалната имуносупресивна терапия на бъбречнотрансплантираните пациенти.
1.2.1: IL2-RA* трябва да бъде водещата индукционна терапия.
1.2.2: Използването на лимфоцито-унищожаващ агент (антилимфоцитни глобулини), а не IL2-RA, се прилага при БТ пациенти с висока степен на имунологичен риск.
*IL2-RA - антагонист на рецептора на интерлевкин-2
 
2: ИМУНОСУПРЕСИВНИ МЕДИКАМЕНТИ ЗА ПЪРВОНАЧАЛНА ПОДДЪРЖАЩА ТЕРАПИЯ
2.1: Първоначалната поддържаща имуносупресивна терапия е комбинация от имуносупресивни медикаменти, включваща калциневринов инхибитор и антипролиферативен агент, със или без кортикостероиди.
2.2: Такролимус е калциневринов инхибитор от първа линия.
2.2.1: Терапията с такролимус или циклоспорин А трябва да започне преди или по време на трансплантацията.
2.3: Микофенолат трябва да бъде антипролиферативен агент от първа линия.
2.4: При пациенти, които са с ниска степен на имунологичен риск и които са на индукционна терапия, може да бъде преустановено лечението с кортикостероиди след първата седмица от трансплантацията.
2.5: Когато се използват инхибитори тип “mammalian target of rapamycin” (mTOR-инхибитори), да не се започва прилагането им до започване на функционирането на  алографта и зарастването на хирургическите рани, оптимално след 3-я месец.
3: ИМУНОСУПРЕСИВНИ МЕДИКАМЕНТИ ЗА ДЪЛГОСРОЧНА ПОДДЪРЖАЩА ТЕРАПИЯ
3.1: Използват се възможно най-ниските планирани дози на поддържащите имуносупресивни медикаменти на 2я-4я месец след трансплантацията, ако не е възникнало остро отхвърляне.
3.2: Необходимо е да се продължи, а не да се прекрати терапията с калциневринов инхибитор.
3.3: Ако се използва преднизон след първата седмица от трансплантацията, е необходимо продължаване, а не прекратяване на терапията с преднизон.
4: СТРАТЕГИИ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА РАЗХОДИТЕ ЗА ЛЕКАРСТВА
4.1: Ако разходите за лекарствени препарати възпрепятстват достъпа до трансплантации е уместно да се разработи стратегия за минимизиране на разходите за лекарствени препарати, дори ако за постигането на подобряване на преживяемостта и качеството на живот след трансплантацията в сравнение с диализата се използват лекарствени препарати с по-ниска ефективност.
4.1.1: Съществуват стратегии, които могат да намалят разходите за лекарствени препарати. Те включват:
• ограничено използване на биологичен агент за индукция при пациенти с висок риск от    остро отхвърляне;
• използване на кетоконазол, за минимизиране на дозата на калциневриновия инхибитор;
• използване на недихидропиридинови калциеви антагонисти за минимизиране на дозата на калциневриновия инхибитор;
         • използване на азатиоприн вместо микофенолат;
• използване на достатъчно добре изследвани биоеквивалентни генерични медикаменти;
         • дългосрочно използване на преднизон.
4.2: Не трябва да се използват генерични съединения, ако те не са сравнени с референтното съединение и не са потвърдени и сертифицирани за съответствие от независим регулаторен орган по всеки един от следните критерии:
      • съдържат същото активно вещество;
• идентични са по количество на активно вещество, лекарствена форма и начин на прилагане;
      • имат същите указания за употреба;
• доказват биоеквивалентност и терапевтична еквивалентност в адекватно проведени проучвания;
• отговарят на същите изисквания за идентичност, чистота и качество при всяка партида и при всяко количество на активното вещество;
      • произвеждат се при строги стандарти.
4.3: Задължително е пациентът и лекарят, отговарящ за пациента, да бъдат информирани за всяка промяна в предписаното имуносупресивно лекарство, включително и относно смяната с генеричнен лекарствен препарат.
4.4: След преминаване към генеричен продукт, което се контролира чрез мониторинг на кръвните нива, трябва да се следят нивата и да се коригира дозата, толкова пъти колкото е необходимо и определено от лекуващия лекар, докато се постигнат стабилни терапевтични нива.
5: МОНИТОРИНГ НА ИМУНОСУПРЕСИВНИТЕ МЕДИКАМЕНТИ
5.1: Задължително е измерването на кръвните нива на калциневриновите инхибитори. Измерването да се прави:
• през два дни по време на ранния следоперативния период, до достигане на целевите нива;
• когато е налице промяна в лечението или състоянието на пациента, което може да окаже влияние на кръвните нива;
• когато е налице намаляване на бъбречната функция,  което може да означава нефротоксичност или отхвърляне.
5.1.1: Мониторингът на циклоспорин А трябва да се прави чрез измерване на кръвното му ниво на 12-я час след приема на дозата (C0) или на 2-я час, след прилагане на дозата (С2).
5.1.2: Мониторингът на такролимус да се прави чрез определяне на кръвното му ниво на 12-я час след приема на дозата (C0).
5.2: Предлагаме мониторинг на нивата на микофенолат мофетил.
5.3: Задължителен е мониторинг на нивата на mTOR-инхибиторите.
 
Управлението на имуносупресивната терапия
     Управлението на имуносупресивната терапия при пациенти с трансплантация се осъществява чрез комплексен фармакокинетичен мониторинг и адекватна фармакотерапевтична консултация. Анализът на имуносупресори се съсредоточава в строго ограничен кръг лаборатории, които спазват стриктно медицински стандарт
„Клинична лаборатория” на МЗ. Контрактнитe лаборатории са акредитирани / сертифицирани за извършване конкретно на този спектър от показатели (циклоспорин, такролимус, микофенолова киселина, сиролимус и еверолимус) и прилагат действаща система за управление на качеството на резултатите за тези показатели чрез системен вътрелабораторен контрол и сертифицирано участие в система за външна оценка на качеството / пригодността за тези показатели. Централна лаборатория по ТЛМ и Клинична Фармакология при УМБАЛ “Александровска ” ЕАД изпълнява функция на  национално рефериращо звено за управление на имуносупресивната терапия и с нея се сравнява работата на останалите лаборатории.

     Кръвните концентрации на циклоспорин и такролимус се изследват със следната честота и индикации:
   - в ранния следоперативен период – след 3-5-я ден - през ден до достигане на прицелните стойности;
   - до края на първия месец  - два пъти седмично;
   - до края на втория месец - веднъж седмично и след това, съобразно състоянието на реципиента, честотата постепенно се разрежда до веднъж месечно до края на шестия месец от трансплантацията;
   - от шестия до дванадесетия месец след операцията изследванията се разреждат до веднъж на един или два месеца, в зависимост от стабилността на пациента и функцията на трансплантирания орган;
   - от втората до петата година изследванията се провеждат веднаж на всеки три - четири месеца – т.е., най-малко 4 пъти годишно, а след петата година – на всеки три-шест  месеца или най-малко 2-4 пъти годишно;
   - изследвания се провеждат при всяка промяна на лекарствената терапия и състоянието на пациента, които влияят на имуносупресивните средства;
   - изследвания се извършват при всяко понижаване функцията на трансплантирания орган и на бъбречната функция, което може да се дължи на медикаментозна нефротоксичност или реакция на отхвърляне;

     
Дозов режим
Дозовият режим се оптимизира за постигане на следните прицелни стойности:

Циклоспорин:

Време след бъбречна
         трансплантация      С2         С0

Стандартно ниво :        0 – 2 месец         1 200-1 800 µg/L   200-300 µg/L
            3    месец         1 100-1 500 µg/L   150-250 µg/L
         4 – 6 месец            900-1 300 µg/L
           7 – 12 месец                 700-1 100 µg/L     75-150 µg/L
             > 12 месец            650-   950 µg/L          75-120 µg/L

Ниско ниво  :       0 – 2 месец         1 000-1 300 µg/L   
            3    месец            800-1 100 µg/L     75-150 µg/L
   4 – 6 месец            700-1 000 µg/L
         7 – 12 месец                 600-   900 µg/L     50-100 µg/L
                    > 12 месец            500-   700 µg/L
   
Време след чернодробна
         трансплантация      С2         С0

Стандартно ниво:          0 – 2 месец         1 000-1 400 µg/L   
            3    месец            800-1 000 µg/L   250-300 µg/L
         4 – 6 месец            700-   900 µg/L
          7 – 12 месец                 600-   800 µg/L     75-150 µg/L
            > 12 месец            500-   700 µg/L     50-100 µg/L ?

Време след сърдечна
         трансплантация            С0

Инициираща      :   0 – 3 месец            250-350 µg/L
Поддържаща         >    3 месец            150-250 µg/L

Стратегията С2 мониторинг има най-добре документирана полза при бъбречна и чернодрбна трансплантация. Прицелните стойности за стандартно дозиране са подходящи при пациенти с висок риск за развитие на остра реакция на отхвърляне – орган от жив донор, високостепенна имунологична несъвместимост и др. За повечето болни щадящото нискостепенно дозиране осигурява дългосрочни предимства относно по-късно настъпила и по-слабо изявена хронична калциневринова нефропатия и инфекциозни заболявания. Не следва да се забравя, че ниското дозиране е свързано с по-голяма вероятност за настъпване на реакция за отхвърляне на трансплантата. Прилагането на стратегията С2 мониторинг позволява да се намали риска от настъпване на остра реакция на отхвърляне в ранния посттрансплантационен период и да се отдиференцират пациенти с нискостепенна и забавена резорбция на медикамента. В последните случаи се извършва разширен фармакокинетичен анализ, назначен от специалист по клинична фармакология на имуносупресивната терапия. При стабилни пациенти и след първата година от операцията се предпочита нискостепенно дозиране (минимизация) с проследяване и оптимизиране на C2 и С0 стойности.

Такролимус:
         
Вид трансплантация      Бъбречна      Чернодробна      Сърдечна

Инициираща:          8-12 µg/L      10-20 µg/L      15-20 µg/L
Поддържаща:           5-10 µg/L        5-10 µg/L        5-10 µg/L

Ниско дозиране:        3-  7 µg/L
Сиролимус и еверолимус:

Оптимизирането на дозовия режим изисква концентрационен контрол с прицелни стойности в диапазона 5-15 µg/L (инициираща фаза на имуносупресия) и 3-8 µg/L (поддържаща фаза на имуносупресия).

          Плазмените (серумните) концентрации на микофеноловата киселина не се прилагат в клиничната практика за определяне на дози, тъй като дозите на тези медикаменти са строго дифинирани по кратка им характеристика.

ПРИЦЕЛНИ КОНЦЕНТРАЦИИ НА ОСНОВНИТЕ ИМУНОСУПРЕСОРИ-ОБОБЩЕНИЕ

Препарат   Фаза (време) след трансплантация   Бъбрек   Черен дроб   Сърце
Циклоспорин
С0 (С2)
(µg/L)   Инициираща
Поддържаща Минимизация   150-250 (1200-1600)
75-150 (  800-1100)
50-100 (  500-  700)   150-250 (1000-1400) 100-200 (  600-  900)
50-100 (  500-  700)   250-350       -
Такролимус (µg/L)   Инициираща
Поддържаща Минимизация          10-15   
 5-10
3-7   10-20
5-10
3-7   15-20
5-10
-
Сиролимус (µg/L)   Инициираща
Поддържаща   5-15   -   -
Еверолимус (µg/L)   Инициираща
Поддържаща   5-15
3-8   -   
3-12

Легенда:
Инициираща фаза – имуносупресия в ранния посттрансплантационен период от момента на трансплантацията до стабилизация на пациента и функцията на присадката; Поддържаща фаза – имуносупресия в късния посттрансплантационен период; Минимизация – нискостепенно дозиране за избягване усложненията на имуносупресията; С0 – базова концентрация; С2 - концентрация на 2 час след дозиране; 
« Последна редакция: 12.11.2015 18:54:55 от dinkotaslajov »
С уважение Динко Димитров!